Beitrag 9

Mensch - Maschine - Sicherheit

Prof. Dr.-Ing. Michael Rachow
Hochschule Wismar, Fachbereich Seefahrt Warnemünde


  1. Einleitung
  2. Analyse ausgewählter Notfälle
  3. Schwerpunktsetzung
  4. Zielsetzung
  5. Lösungsansätze
  6. Fazit
    Anlage


1. Einleitung

Seeschiffe sind das Transportmittel des internationalen Güterverkehrs, ca. 97 % aller internationalen Warenströme werden über See abgewickelt, damit wird die Dimension und Bedeutung der Seeschiffahrt, aber auch das Gefahrenpotential deutlich. Nach Veröffentlichungen der IMO (Wiliams A. O'Neil zum Weltschiffahrtstag 1993) ist der Anteil des Unfälle, die durch menschliches Fehlverhalten verursacht werden, bis zu 75 %. Die verbleibenden 25 % sind auf die Konstruktion und Ausrüstung zurückzuführen. Andere Veröffentlichungen gehen von einem Anteil des menschliches Fehlverhalten als Unfallursache von 85 % aus. Unbestritten ist der hohe Stellenwert des Menschen selbst als direkte Quelle von Notfällen.

An ausgewählten Notfällen sollen die Ursachen detailliert und analysiert werden, um deren Schwachpunkte aufzuzeigen und Lösungsansätze für die Minderung des menschlichen Faktors zu fokuszieren.


2. Analyse ausgewählter Notfälle

Für die Analyse werden Notfälle sowohl aus dem nautischen, als auch aus dem technischen Bereich der Jahre 1983 und 1984 herangezogen.

Die Analyse erfolgt unter dem Ziel Fehlverhalten des Menschen aufzuzeigen und zu detaillieren. Grundsätzlich kann das menschliche Fehlverhalten in zweierlei Hinsicht wahrgenommen werden:

  • Verursachung einer vermeidbaren Gefahrensituation mit nachfolgendem Eintreten eines Notfalls.
  • Verursachen eines Notfalls durch Fehlreaktion beim Eintreten einer unvermeidbaren Gefahrensituation (durch den Menschen nicht beeinflußbar von Außen initieirt, z.B. durch Umwelteinflüsse wie Sturm Seegang usw.).

In der Analyse sind für den Autor insbesondere solche Notfälle von Interesse, die das Wechselspiel zwischen Mensch - Maschine und Sicherheit berühren.

Der Analyse liegen 78 Notfällen zugrunde, davon sind 9 auf technisch bedingte, im Bordbetrieb nicht erkennbare Ursachen zurückzuführen (z.B. Versprödung mit nachfolgendem Bruch, Korrosion an nicht zugänglichen Stellen mit nachfolgendem Bruch). 4 Notfälle wurden nicht weiter analysiert und unter "Sonstige Ursachen" zusammengefaßt (2 x Alkohol, 1 x erste Wache als Wachoffizier, 1 x Fehlverhalten des Lotsen). Die Hauptursache der verbleibenden 65 Notfälle ergibt folgende Verteilung:

  1. 61 Notfälle wurden durch den Menschen selbst verursacht,
  2. 4 Notfälle wurden durch eine Fehlreaktion nach einer unvermeidbaren Gefahrensituation hervorgerufen.

In der weiteren Analyse der Notfälle wurden innerhalb der zwei Gruppen Cluster gebildet. Ziel war, die Cluster so zu bilden, daß Schwerpunkte erkennbar und Maßnahmen ableitbar sind.


3. Schwerpunktsetzung

In der ersten Gruppe wurden 5 Cluster gebildet.

  1. Mangelnde Vorbereitung und Wartung, hier sind solche Fälle erfaßt, die auf eine mangelnde Reisevorbereitung und auf unsachgemäße oder nicht durchgeführte Instandhaltungsmaßnahmen zurückzuführen sind.
  2. Nichtbeachten der Betriebskennwerte, es sind solche Fälle berücksichtigt, die auf das Nichtbeachten der Manöverkennwerte, die Nichteinhaltung der Bunkerordnung sowie die Nichtbeachtung der zulässigen Drücke und Temperaturen zurückzuführen sind.
  3. Unsachgemäße Bedienung, es werden solche Fälle berücksichtigt, die auf zu hohe Geschwindigkeite, Nichtbeachtung von Strom und Wind, thermische Überlastung durch mangelnde Kühlung, Verwechselung von Ventilen beim Schalten, Abschalten der Automatik während des Betriebes zur Durchführung von Wartungsarbeiten zurückzuführen sind.
  4. Ungenügende Informationen, beinhaltet mangelnde Absprache zwischen den Beteiligten, unzureichende Auswertung der Instrumentenanzeige, Nichtbenutzung technischer Hilfsmittel (Radar, Betriebswertüberwachung usw.).
  5. Unaufmerksamkeit beinhaltet Nichterkennen von Gefahren trotz Beobachtung und Kontrolle durch oberflächliche, mangelnde oder vergessene Informationen.

Nach dieser Klassifizierung ergibt sich die in Tabelle 1 dargestellt Verteilung.

Tabelle 1 Verursachung eines vermeidbaren Notfalls

UrsacheAnzahlAnteil in %
Mangelnde Vorbereitung oder Wartung1519,2
Nichtbeachtung von Betriebskennwerten1114,1
Unsachgemäße Bedienung810,3
Ungenügende Information2532,1
Unaufmerksamkeit22,6
Sonstige45,2

Die verbleibenden Notfälle können wie folgt klassifiziert werden:

Tabelle 2 Verursachung eines Notfalls durch Fehlreaktion beim Eintreten einer unvermeidbaren Gefahrensituation

UrsacheAnzahlAnteil in %
Falsche Handlung11,3
Zu späte Ausführung von Handlungen33,8

9 Notfälle sind auf technisch bedingte, im Bordbetrieb nicht erkennbare Ursachen zurückzuführen, diese entsprechen einem Anteil von 11,5 %. Der Anteil durch das menschliche Fehlverhalten verursachter Notfälle liegt bei 88,5 %.

Die Schwerpunkte liegen in der Gruppe der ungenügenden Information laut Tabelle 1. Dieser Bereich wurde einer detaillierten Analyse unterzogen und wiederum unterteilt. Daraus ergibt sich die in Tabelle 3 dargestellt Verteilung.

Tabelle 3 Detaillierte Untersuchung ungenügender Information

UrsacheAnzahlAnteil in %
Nicht vorhandene InformationFehlend in Dokumentation45,1
Fehlende Technik11,3
Defekte Technik11,3
Nicht genutzte InformationFalsche Beurteilung der Wichtigkeit911,6
Zu seltene Bewertung der Information79,0
Unterlassene Bewertung33,8

Bei weiterer Detaillierung ergibt sich die Nichtnutzung von Informationen als Schwerpunkt mit 19 Fällen und einem Anteil von 24,4 %. Damit wird die Notwendigkeit und Bedeutung der Methoden zur Informationsbewertung und Informationsverarbeitung als direkte Unterstützung des Entscheidungsprozesses zur Notfallvermeidung unterstrichen. Weitere Schwerpunkte sind Maßnahmen zur Unterstützung und Kontrolle des Planungs- und Instandhaltungsprozesses sowie Maßnahmen zur Bereitstellung von Basisinformationen für die Betriebsführung.


4. Zielsetzung

Aus der Analyse der Notfälle werden Ziele erarbeitet, die neben den bereits bekannten Schwerpunkten, wie Erhöhung der Sicherheit des Einzelaggregates (insbesondere durch Erhöhung der Betriebssicherheit) und Erhöhung der Sicherheit komplexer Systeme (insbesondere durch Erhöhung der Systemsicherheit und Systemzuverlässigkeit) den menschlichen Faktor stärker berücksichtigen müssen.

Diese Ziele sind:

  1. Erhöhung der Bediensicherheit
  2. Reduzierung der Permanenten Systeminformationen auf ein Mindestmaß
  3. Bereitstellung von Basis- und Expertenwissen


5. Lösungsansätze

  1. Erhöhung der Bediensicherheit durch:
    • übersichtlichen Aufbau und wartungsfreundliche Gestaltung,
    • eindeutige Erkennbarkeit der Wirkungsabläufe und Wirkmechanismen.
    • Reduzierung der permanenten Systeminformationen auf ein Mindestmaß:
    • Vorverarbeitung der Informationen,
    • Permanente Anzeige übergreifender Informationen,
    • Bedarfsweise Einblendung weiterführender Informationen aus tiefergelegenen Verarbeitungsebenen bis hin zum einzelnen Meßwert.
  2. Bereitstellung von Basis- und Expertenwissen:
    • Planungshilfen und Dokumentationen an Bord,
    • Expertensysteme an Bord,
    • Landseitige Beratung.


6. Fazit

Die Erhöhung der Sicherheit ohne die Berücksichtigung der menschlichen Leistungsfähigkeit ist nicht möglich. Das Entscheidungsvermögen des Menschen muß durch gezielte Informationsbereitstellung unterstützt werden. Entscheidungshilfen sind nicht nur Entscheidungsregeln mit festgelegten Strukturen, sondern Mittel zur gezielten Erleichterung des Entscheidungsprozesses und Mittel zur Unterstützung der Fähigkeiten des Menschen.


Anlage

Zusammenfassende Darstellung der Notfallursachen in der Kategorie "menschliches Fehlverhalten"

UrsacheAnzahlAnteil in %
Mangelnde VorbereitungReisevorbereitung 56,419,2
Wachvorbereitung 45,1
Wartung 67,7
Nichtbeachten von BetriebskennwertenUnkenntnis 33,613,9
Fehleinschätzung 67,7
Unterlassung 22,6
FehlbedienungZu spätes Reagieren 22,610,3
Falsches Reagieren 67,7
UnaufmerksamkeitAbgelenkt durch andere Ereignisse 22,62,6
Übermüdung 0 
Ohne erkennbaren Grund 0 
Ungenügende InformationNicht vorhandene InformationFehlend in Dokumentation45,132,1
Fehlende Technik11,3
Defekte Technik11,3
Nicht genutzte InformationFalsche Beurteilung der Wichtigkeit911,6
Zu seltene Bewertung der Information79,0
Unterlassenen Bewertung33,8